Als u verhuisd naar buiten ons zorggebied dan zult u zich moeten laten overschrijven naar een andere huisarts. Wij vragen hiervoor of u onderstaand formulier wilt invullen en naar ons wilt sturen zodat wij zorg kunnen dragen voor het verzenden van uw medische dossier naar uw nieuwe huisarts.

HUISARTSENPRAKTIJK  KOEKANGE     

De Meidoorn 16-15

7958 NB Koekange

Tel: 0522 – 451236

 

                                                               UITSCHRIJFFORMULIER

 

Ondergetekende,

Naam:                                …………………………………………………………………………………………….

Geboortedatum:            …………………………………………………………………………………………….

Adres:                                  …………………………………………………………………………………………….

Postcode en Plaats:       …………………………………………………………………………………………….

 

Nieuw adres:                   …………………………………………………………………………………………….

Postcode en Plaats:       …………………………………………………………………………………………….

 

En zijn/haar familie of huisgenoten:

 

Familielid 1:                       …………………………………………………………………………………………….

Familielid 2:                       …………………………………………………………………………………………….

Familielid 3:                       …………………………………………………………………………………………….

 

 

Heeft/hebben een nieuwe huisarts gevonden, namelijk:

 

Naam nieuwe huisarts:                …………………………………………………………………………………………….

Adres:                                  …………………………………………………………………………………………….

Postcode en Plaats         …………………………………………………………………………………………….

 

Hierbij het verzoek de medische gegevens op te sturen aan de nieuwe huisarts.

 

Datum:……………………………………               Plaats: ………………………………………………………

Handtekening:  ……………………….

Als u dit formulier invult voor een kind jonger dan 16 jaar en u deelt het gezag, dan moet ook de andere ouder (of voogd) akkoord zijn met de uitschrijving. Vanaf 12 jaar dient ook het kind mee te tekenen.

Een kind/jong volwassene vanaf 16 jaar geeft zelf toestemming voor de uitschrijving (eigen formulier invullen).

Datum: Handtekening(en):